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海东市深化综合医改工作调研报告
王占全
海东市人民政府:http://www.haidong.gov.cn    来源:    创建时间:2017-10-30 16:35:40    

新一轮医改启动以来,我市卫生事业取得了长足的发展,医疗卫生体制各项改革有序推进,医疗卫生服务能力不断提高,公共卫生保障能力得到加强,重点难点逐步突破,群众看病难、看病贵问题得到初步缓解,综合医改工作取得明显成效。但通过近期调研来看,当前我市综合医改工作也存在一些制约改革的问题,仍需边改革边解决完善。

一、主要进展及取得效果

(一)不断强化组织领导。成立医改领导小组,充分发挥其统筹协调作用,坚持党总揽全局、协调各方,组织召开医改工作推进会议。制定2017年综合医改重点工作任务安排和任务分工,统筹部署医共体建设、执行药品采购“两票制”、家庭医生签约服务等工作。此外,鉴于互助县公立医院改革取得的先进经验,平安、化隆两县(区)专程进行了学习推广。

(二)深化县级公立医院综合改革。一是举办市、县公立医院全员政策培训班,提升医院职工对公立医院改革目标和任务、薪酬制度改革意义、绩效考核的目的和方式、医保支付方式改革等方面认识,为落实改革任务,执行改革政策奠定了基础。二是加强临床紧缺专科科室的建设,循化县人民医院新建中医康复理疗科、乐都区人民医院新设五官科,2017年互助县人民医院、乐都区人民医院、民和县第二人民医院分别创建省级重点专科1个,各医疗机构围绕医院服务的薄弱环节,对紧缺、特色科室的建设认识不断提高。三是积极提升县域内手术能力,重点加强三四级手术能力,上半年互助县人民医院开展490例、化隆县人民医院开展73例、乐都区人民医院开展65例、民和县人民医院开展55例、循化县人民医院开展4例,医疗机构三四级手术的开展方便了群众就医,减少了医保基金的支出。四是各县(区)积极落实公立医院绩效考核制度,各公立医院积极开发信息系统进行绩效管理,提高绩效考核的实效性。民和县、循化县已对推行院长年薪制提出了具体的意见,下一步将研究落实。

(三)加快扩大临床路径管理工作。各公立医院根据2017年扩大临床路径管理病例数的要求,积极分析医院诊疗病种,加大临床路径管理病种数,互助县人民医院达137个病种、乐都区人民医院达124种、民和县人民医院达104种、平安区中医院达73个病种、化隆县人民医院37种、循化县人民医院20种,目前各县(区)公立医院正在积极开发临床路径管理信息系统,确保在不增加医生负担的情况下,积极推进临床路径管理工作,按照国家制定的临床路径规范治疗患者,以提高病例管理质量。

(四)夯实分级诊疗制度建设方面。制定辖区医疗卫生服务体系规划工作,截至目前,互助、民和、化隆三县完成规划,为今后各县(区)明确医疗机构功能定位和办医规模,补齐分级诊疗短板奠定了基础。做实医共体建设工作。以建立起服务、责任、利益、管理共同体为目标,积极制定出台辖区内的实施方案,其中互助、循化、平安已实施,各项工作正在全力推进中。加强对口帮扶工作。各县(区)公立医院积极与省内外三级帮扶医院进行沟通,实施定点帮扶,为各医院提升医疗服务能力,方便群众就医提供了便利。加强中医药服务能力建设,在综合公立医院设立中医科,各乡镇卫生院加强中医科、中医馆建设,并充分发挥中医药价格低廉、群众容易接受的优势,提高中医药服务比例。如化隆县石大仓卫生院,于2016年10月建成中医馆,目前使用的中草药数达420余种,每月中医药收入近10万元,占医疗收入的90%以上。

(五)推进家庭医生签约服务工作。制定家庭医生签约服务工作方案,积极开展宣传月活动,组建签约医生团队,重点为老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口等进行了签约服务工作,签约服务医生主动服务、上门服务,向城乡居民提供更加方便、快捷、优质、连续和一体化的家庭医疗卫生服务。

表1:家庭医生签约情况统计

县(区)

城乡居民覆盖率(%)

重点人群签约服务覆盖率(%)

乐都

29.74

23.76

平安

22.77

49.3

民和

48.09

69.68

互助

35.67

33.78

化隆

33.87

31.75

循化

45.96

65.8

(六)提升全民医疗保障水平工作。提高城乡居民医保筹资标准。将城乡居民医保筹资标准从610元提高到680元,参保率巩固在98%以上。推进医保支付方式改革。继续实施医保定额付费制度,积极探索推行按病种付费制度改革。

(七)全面提高药品供应保障能力。推行药品采购“两票制”。在现场督查的17家医疗卫生单位中,5所县级公立医院负责药品采购的管理人员,对“两票制”采购概念清楚,票据按“两票制”管理,其中平安区中医院票据管理较规范,药品按“两票制”票据管理的比例已达到43.8%;8所乡镇卫生院和4个村卫生室药品采购管理人员及药房工作人员对“两票制”概念不清楚,普遍未索取药品生产企业开具给流通企业的销售票据。加强药品配送监管考核工作,确保药品配送率。

表2:六县(区)药品配送率统计表

县(区)

药品配送率(%)

乐都

96.8

平安

97.8

民和

93.1

互助

97.5

化隆

88.6

循化

88.9

(八)巩固基本公共卫生服务制度。提高基本公共卫生服务标准。基本公共卫生服务经费补助标准由人均50元提高55元,互助县财政配套240.24万元、乐都区财政配套173.02万元、化隆县财政配套114万元、平安区财政配套70 万元、循化县财政配套83万元,民和县尚未配套。加强城乡居民规范化电子建档。平安区建档率为99.1%、互助县建档率为98.26%、乐都区建档率为87.18%、民和县建档率为86.56%、化隆县建档率为70.04%、循化县建档率为56.7%。加强包虫病筛查工作。民和县筛查率达85.24%、平安区筛查率为80.13%,乐都区筛查率为77.75%,互助县筛查率为73.2%,化隆县筛查率为60.04%,循化县筛查率为41%。

二、存在的主要问题

(一)部分工作推广不力。示范县经验推广不足,各县(区)对推广互助县国家县级公立医院综合改革示范经验进展缓慢,平安区、化隆县、循化县有安排但内容空泛,操作性不强,乐都区、民和县没有安排,工作开展力度不大。公立医院综合改革评价指标控制力度不够,各公立医院对综合医改评价指标没有引起足够的重视,没有进行认真的分析,没有相应的干预措施,没有对临床路径管理工作作出具体的安排,指标不符合评价要求。各县(区)在医共体建设中仍存在推进缓慢,“五统一”推进不力,不愿放权、不主动放权问题,公立医院院长思想认识不到位,主动性不强,把医共体建设当成负担,不愿推进。

(二)医保支付方式改革推进不力。各县(区)对推行按病种付费制度改革工作认识不够,除民和县人民医院向县人社局申请了开展104种按病种付费的报告外,其他县(区)没有任何动作,医保支付方式改革仍以定额付费制度为主,对2017年医保支付方式改革任务认识不清、重视不够。

(三)药品“两票制”采购落实不足。从调研来看,有些院长、药品采购人员对“两票制”概念不清,医疗机构对“两票制”票据管理不清,没有按照要求索取票据验收入库,导致乡镇卫生院普遍没有药品生产企业给流通企业销售发票票据,县级公立医院也存在同样的问题。

(四)药品和医用耗材配送企业的监管有待加强。全市各级卫生计生行政部门还需进一步加强对辖区药品和医用耗材配送企业的监管考核工作,确保药品配送率达到规定要求,保证群众用药,尤其是化隆、循化两县配送率与综合医改目标要求98%差距较大。

(五)基本公共卫生服务质量有待提高。一是个别县(区)基本公共卫生服务县级配套未到位,影响工作的落实和工作质量;二是从现场检查来看,基本公共卫生服务质量需要进一步提高,相关专业机构要加大日常技术指导力度,避免不必要的技术操作失误,保证公共卫生服务的质量,如乐都区共和乡卫生院计划免疫接种疫苗的冷链管理存在严重问题(断电后没有应急措施)、疫苗账目管理混乱等,确保疫苗接种的有效性;三是家庭医生签约服工作推进缓慢,签约不实,停留在签约上,履约不够,大部分地区将家庭医生签约服务简单的理解为更了名的乡村医生签约服务,把签约手册交给乡村医生了事,乡镇卫生院负责人、甚至主管人员对这项工作不了解、不掌握,更谈不上对村医的正确指导。

(六)乡镇卫生院人员结构不合理依然存在。大多数乡镇卫生院没有药学专业人员,人员职称普遍较低;乡镇卫生院还存在全科医生配备不足。乐都区共和乡卫生院没有护士专业的人员,护士工作由医师承担,在医疗服务中存在隐患,且没有购买医疗责任保险。

三、工作对策建议

(一)加强对各项改革任务推进力度。严格按照国务院办公厅,省、市医改领导小组有关2017年综合医改重点工作任务安排要求及市政府与各县(区)签订的综合医改目标责任书内容和有关安排,积极承担,主动作为,加强对综合医改工作的推进工作。重点在完成改革任务的同时,围绕2017年综合医改责任书和各项工作文件中各项指标性任务,具体如县域内就诊率、临床路径管理覆盖的出院病例数占比、公立医院医疗费用增长幅度、药占比、百元医疗收入中消耗的卫生材料、医疗服务收入在医院医疗收入占比、基本药物使用金额占比、按病种付费数病种数和基金比例、预约挂号比例、药品和耗材配送率等各项指标和要求,积极采取措施,督促各医疗机构,尤其是公立医院年底达到工作要求,确保在省考市、省考县(区)经济社会发展指标深化医改工作任务中达标。

(二)积极推进分级诊疗制度的建设。进一步明确医疗机构功能定位,尚未出台医疗卫生服务体系规划的县(区)抓紧出台辖区内医疗服务体系规划,不断提高医疗机构标准化建设。在分级诊疗制度建设中要以家庭医生签约服务和医共体建设为平台,通过医疗资源和卫生人才的双下沉,多措并举提升基层医疗机构服务能力,引导病人流向基层,为推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

(三)加强医疗机构费用的控制力度。加强对公立医院医疗费用的控制,对费用控制引起足够的重视,对照费用增长的特点,采取针对性的措施,统筹谋划,综合施策,强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动,通过合理用药、合理检查、合理检验切实将费用控制下来,让群众切实享受到医改带来的红利,不要因费用增长过快降低群众的就医感受。

(四)严格执行药品耗材采购“两票制”。加强培训和日常督查工作,确保按要求不打折扣的落实“两票制”工作。各县(区)要加强对药品和医用耗材配送企业的监管工作,对配送率达不到要求的进行约谈整改,对不整改、不按“两票制”配送的企业、配送率得不到改善的配送企业取消采购合同,确保药品和医用耗材“两票制”采购按要求执行。

(五)加快推进医保支付方式改革工作。加快制定深化医保支付方式改革方案,各县(区)要按照综合医改对公立医院临床路径管理覆盖70%以上出院病例数要求,积极推进临床路径管理工作,积极开发应用临床路径管理信息系统,提高临床路径管理覆盖率,为下一步推行按病种为主的复合型付费方式奠定基础工作,确保按病种付费病种数不少于100个,实行复合式医保支付方式的基金支出比达到80%以上。

 

 

 

 

(本文作者系市卫生计生委副主任)