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【市人力资源社会保障局】海东市织密医疗保障网切实解决群众“看病难、看病贵”问题
来源:    时间:2018年04月12日    

近年来,海东市结合医改工作,积极探索开展医保总额预算控制下的按病种、按人头付费等复合型付费方式改革,初步建立了广覆盖、多层次的医疗保障体系,老百姓“看病难”“看病贵”问题得到有效改观,全市老百姓的获得感和幸福感不断提升。

一、主要做法

(一)加大政策宣讲力度,老百姓参保意识不断提高。通过加大政策宣传力度,实施全民参保登记计划,结合“送医保入户、送政策入户、送服务入户”活动,为基层群众讲解基本医疗保险、大病医疗保险、城乡医疗救助、补充医疗保险多种形式的医疗保障制度,不断提高参保扩面的针对性和老百姓对医保政策的知晓率,医疗保险参保率始终保持稳中有升的良好态势。全市医疗保险参保人数达149.21万人。

(二)织密医疗保障网,参保群众待遇水平逐年提高。为有效减轻参保群众的医疗负担,在基本医疗保险的基础上统一建立了大病医疗保险,城乡大病保险引入商保公司参与经办服务,在定点医院结算窗口为参保群众提供一站式办理,让参保群众得到便利和实惠。根据政策规定,城镇职工医保大病保险起付线为7000元,超出部分报销比例为85%,并在系统内实现一站式服务;城乡居民医保大病保险起付线为5000元,超出部分报销比例为80%。例如:互助县参保职工包某,在省某三级医院住院发生总费用34.77万元,除去自付自费费用外,符合基本医疗保险的费用26.14万元,实际报销24.87万元,政策范围内报销比例达95%。

(三)加大医保助力扶贫,贫困人口负担进一步减轻。为切实减轻贫困人口负担,防止因病致贫、因病返贫,统一降低了贫困人口的大病医保起付标准,由5000元调整为3000元。同时,加大了民政救助力度,经基本医疗保险和大病医保报销后的剩余部分,对特困对象给予100%救助,对其他救助对象给予80%救助。2017年,启动实施了针对建档立卡贫困人口的“健康保”商业补充保险,对经基本医疗保险、大病医疗保险和民政救助后,起付线按60%、二级医院80%、一级医院100%进行赔付,未进入大病医疗保险患者个人自负的医疗费用按照80%赔付。通过基本医疗保险、大病保险、民政救助、商业补充医疗保险“四道保障线”的全面构筑,确保建档立卡贫困人口住院医疗费用政策内或合规费用自付比例控制在10%以内。例如:化隆县城乡居民建档立卡户杨某,在省级三级医院住院,总费用14.43万元,经基本医疗保险报销7.56万元,大病医保报销2.59万元,按政策民政救助可报销0.52万元,“健康保”商业补充报销还可报销0.22万元,政策范围内报销比例达99%。

二、存在问题

一是基层医疗卫生机构服务能力不足。由于基层卫生机构能力和条件不足,导致很少有群众到基层卫生院首诊,分级诊疗政策在基层医疗机构难以落实。

二是医疗保险基金运行压力逐年增大。一是全市医保基金运行监管方式需要进一步创新,尚未建立科学有效的信息化监管系统,以达到基金运行监管事先预防、事中控制、事后处罚的目的,进而不断规范各级医疗机构的医疗行为。二是缺乏异地票据协查手段。对于异地发生的医疗费用审核、票据真伪甄别等环节,显得难以应对,赴现场稽核又增加了不少人力和行政成本,给医保基金运行监管造成一定的被动。

三是医保支付方式改革难度加大。当前医保基金管理方面的突出问题是医保基金每年的支出增幅远大于收入增幅,参保群众看病就医选择医院也往往选择省级三级医院或者省外比较权威的医疗机构,致使有限的医保基金与参保群众日益扩张的医疗需求之间产生供求失衡的矛盾,也给医保支付方式改革带来了更为严峻的考验。

四是医保经办队伍能力建设有待加强。由于各级医保经办服务岗位工作人员年龄结构老化、知识更新不足,医药专业基础和业务经办能力不强,同时受编制和人员限制,我市医保经办人员和服务对象之比为1:10000以上,难以满足参保群众日益增长的工作需求,经办队伍建设亟待加强。

五是城乡居民个人缴费压力增大。全省统一将城乡居民医疗保险筹资标准在2017年人均680元的基础上提高至760元,个人缴费标准达到人均194元,给参保群众带来了一定的经济压力。近两年随着城乡医保筹资水平的连年提高,部分群众认为缴费提高但待遇保障水平没有相应提高,不愿参保的现象也日益凸显,尤其是今年参保扩面明显比往年有所下降,需上级部门在政策调控时引起重视,建立相对合理稳定的缴费增长机制和待遇水平同步提升的保障机制。