各县区人民政府，市政府有关部门：
《海东市区域点数法总额预算和按病种分值付费（试点）工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
2021年4月16日
海东市区域点数法总额预算和按病种
分值付费（试点）工作实施方案
根据国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、国家医疗保障局办公室《关于区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）等文件精神，海东市为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点72个城市之一，为进一步推进医保支付方式改革，加强提升医保基金的使用效率，结合我市实际，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展思想，不断深化医疗保障制度改革，充分发挥医保基金战略性购买作用，完善紧密型城市医疗联合体和紧密型县域医共体医保总额预算机制，构建医保基金支付从机构总额向区域总额转变，促进分级诊疗制度，实现价值医疗和价值医保，不断推进医疗保障事业高质量发展。
（二）基本原则。坚持区域总额预算。职工医保基金和城乡居民医保基金在区域内总额预算下分别单独制定，不再实行单个医疗机构总额预算管理的做法。坚持机构病种全覆盖。原则上海东市区域内所有承担住院职能的医疗机构全部纳入区域总额预算内；除按床日付费等特殊情况外，原则上所有结算类型病种均应纳入。坚持分级诊疗原则。在设定各级各类医疗机构病种分值时，体现对基层医疗机构的支持和倾斜，鼓励基层医疗机构提高诊疗水平和收治能力。坚持统一技术标准。统一执行国家医保局DIP病种分组、技术规范、病案首页编码管理等；统一执行国家医保局信息系统建设技术标准、结算清单和系统接口规范等。
（三）试点目标。在全市二级公立医院内开展DIP试点，在调剂金设立、预算总额确定、病种分组、分值计算、系数调整、分值转换、特例单议、异地就医支付、分级诊疗、协议完善、年初预拨、月度结算、年底清算、系统改造、病案编码、培训宣传等方面进行积极探索，逐步建立可借鉴推广的DIP管理运行机制。
二、具体措施
（一）规范按病种分值付费流程
1. 合理确定年度区域总额预算指标。参考上年度职工医保基金实际支出额度（不含划入个人账户额度，以下同）、本年度预计筹集额度、各种风险及合理增长因素，在提取储备金（累计基金结余原则上支持9个月以上支出）后，合理确定本年度区域总额预算指标。
参考上年度城乡居民医保基金实际支出额度、本年度预计筹集额度，考虑各种风险及增长因素，在按规定提取风险金（当年度新增筹资总额的10%及累计占当年筹资总额10%）后，合理确定本年度区域总额预算指标。
2. 设立市级调剂金。在市级层面设立市级调剂金。原
则上按照确定的本年度区域总额预算指标的5%左右设立市级调剂金，其中职工医保不低于2.5%、城乡居民医保5%左右。
由市医疗保障局制定调剂金使用办法，规范市级调剂金的合理使用，实现调剂平衡作用。
3. 确定住院病种分值。市医疗保障局统一收集近三年来区域内住院全部病例数据信息，在国家医保研究院提供的DIP病种参考分值基础上，组织专家进一步优化病种目录结构，调整并确定各病种分值。病种分值实行动态调整。原则上要将按项目、按病种付费等所有结算类型的病种转换为分值，中西医“同病同分值”鼓励将按床日付费等结算类型转换为分值。
4. 建立特例单议制度。市医疗保障局建立特例单议制度，对于特殊病种、费用偏离分值过高等情况，可通过专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值病种可按照实际费用确定病种分值，也可探索通过其他合理方式确定分值。
5. 设定医疗机构等级系数。市医疗保障局组织专家，综合考虑试点定点医疗机构功能定位、技术水平、专科特色、病种结构、次均费用、主要收治患者年龄、专科类型以及绩效考核结果等综合因素确定不同医疗机构系数。等级系数实行动态调整。原则上区域内技术级别最高的医疗机构等级系数最高，随着技术级别降低，等级系数逐步降低。
6. 计算住院病种点数。按照医疗机构已结算住院服务的病例次数与病种分值及医疗机构系数等，计算出各医疗机构点数（分值×病例数×系数），进而计算出区域内所有医疗机构总点数。不纳入分值管理的按床日付费等结算类型可不转换为点数。
7. 计算住院病种点值。年度区域总额预算指标在扣除当年市级调剂金、医疗救助等基金后的额度平均分配到每月（年），再扣除区域外当月（年）医保基金支出、当月（年）门诊（含普通门诊、慢性病门诊、大额门诊）、不转换为分值结算的按床日付费等结算类型基金支出等不纳入分值范围的额度，除以当月（年）总点数，得出当月（年）住院病种点值。
8. 按住院病种点值付费。各县区医保局每月（年）按照病种点值乘以不同医疗机构每月（年）总点数乘以该医疗机构住院当月（年）平均实际报销比例或（自付比例）的额度付费。
各县区也可在确定年度总额预算指标后，扣除区域外、门诊、医疗救助、调剂金、不转换为分值结算的按床日付费等结算类型基金支出等额度来确定区域内医疗机构住院部分总额预算指标。将住院部分预算指标平均分配到每月，来计算病种分值。并实行按月预结算或预付，年终按分值清算。
9. 年度调剂平衡。市级调剂金按规定支付区域内招标采购的药品及耗材激励、不纳入医疗机构总额预算范围的病种及药品、诊疗项目和耗材的医保支出、紧密型县域医共体合理超支部分经考核后合理分担，也可采取计算各医疗机构或县域医共体病种分值点数之和占市域内总点数的比例等方式进行二次付费，以及其他特殊情况下医保费用的合理支出。
（二）调整完善医保经办服务
1. 扩展医保数据交换接口。各县区要严格按照国家医保信息系统建设规范，扩展医保结算系统与各医疗机构间数据传输接口，确保医疗机构病案首页信息、医保结算单信息等完整准确上传。
2. 开发DIP管理系统。根据国家和省医疗保障局工作指导下，市医疗保障局将研究开发DIP管理信息系统，并与基本医保结算系统互联互通信息共享，实现DIP病种目录库的动态维护管理、成本差异系数计算管理、病种分值计算管理、病种点值计算管理、清算管理、违规审核管理、综合分析与评价管理等功能。
3. 完善医保协议。通过签订补充协议等方式，将按病种付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，突出规范医疗行为、提升服务效率和质量等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度等。
4. 加强异地就医管理。严格落实异地转诊备案政策，努力提高异地就医服务便利化，鼓励各试点城市开展“同病同治同保障”改革，进一步引导参保群众合理有序就医。开展异地就医费用控制机制探索，加强异地就医医保基金监管协同。
三、进度安排
（一）项目筹备（2021年2月1日—4月30日）。成立DIP试点工作领导小组；按照国家局要求上报医疗机构近3年来病种数据；完成DIP试点工作实施方案，组建市级专家组，启动DIP试点工作。并开展优化病种分组、遴选基层病种，拟定补充协议、开展病案首页编码培训等工作。
（二）系统部署、接口改造、病案质控、病例分组（2021年5月1日—6月30日）。建设DIP付费信息系统，完成历史数据的清洗、对照。按照技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，完善与各医疗机构的信息接口改造工作，完成系统接口改造，实现实时采集所需的相关电子病历数据。协议医疗机构统一按照国家对区域点数法总额预算和DIP付费信息系统接口改造要求，改造本院的HIS系统，确保如期完成区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作。市医保局按照医保结算清单填写标准，对已上传的医保结算清单进行病案质控，在保证数据质量前提下，进行DIP分组工作。同时，在病案质控过程中，对各医疗机构的临床医生，针对临床病案书写规范、临床病案质量方面的要求进行培训；对各医疗机构的编码人员，针对病案编码的相关规范方面进行培训。
（三）付费标准测算和付费标准论证（2021年7月1日—2021年7月31日）。以规范化的病案数据作为基础，进行病组点数测算。得出测算结果后，组织定点医疗机构的相关专家，认真对病组点数和医院等级系数进行论证，医保局与医疗机构进行沟通，倾听、吸纳各方意见，确保付费标准的科学性、准确性。
（四）制定结算方案及相关配套政策（2021年8月1日—2021年8月15日）。制定结算方案及配套政策，根据前期准备和技术准备情况，制订区域点数法总额预算和病种分值付费配套政策及结算流程。
（五）模拟付费运行（2021年8月16日—2021年9月15日）。进行评估论证，邀请专家组对我市开展的区域点数发总额预算和病种分值付费工作进行全面评估论证，及时对工作中遇到的问题讨论，提出建设性思路和解决方案，最终形成评估报告或结论，并开展对全市定点医疗机构的DIP模拟付费工作，评估模拟付费结果，吸取各方意见，调整付费方案，并召开全市区域点数法总额预算和病种分值付费动员会议。
（六）全面正式付费（2021年9月16日起）。根据技术准备、配套政策制定情况和各项工作实施等实际情况，经试点工作领导小组及专家组审定同意后，并将工作进展情况报省医保局及国家医保局，申请进入实际付费阶段，实行实际付费结算。
（七）完成年底清算工作（2022年3月31日前）。开展按病种分值付费的清算工作；开展DIP试点工作的评估研究；完善DIP试点方案。
四、组织保障
1. 加强组织领导。成立由海东市政府分管领导任组长，市卫生健康、财政、医保等部门为成员的试点工作领导小组。领导小组下设办公室，设在海东市医保局，具体负责国家级DIP付费试点工作的安排部署和协调推进工作。
2. 组建专家组。市医疗保障局组建由医保、卫健、财政、研究机构、医疗机构、信息专家等人员组成的专家团队。分别参与方案设计、病种分值调整、基层病种遴选、等级系数调整、调剂金使用、绩效考核、系统改造等指导、培训、监督考核工作。根据不同领域的专家分别组成技术支持组、病案质控组、数据测算组、专家评估组， 负责信息系统调整、编码对接、基础数据审核、调整 DIP分组、分值及点数的测算、协商谈判等工作。专家组成员在按病种分值支付方式改革实施过程中逐步完善。
3. 开展系列培训。市医疗保障局根据工作进度，组织辖区内定点医疗机构开展系列培训工作，分别针对医保管理部门、医保经办机构、医疗机构负责人、医疗机构医保经办部门、医疗机构病案编码部门等，开展DIP基本原理、医疗机构等级系数确定、病案首页编码管理、信息系统接口改造、DIP管理系统应用等培训。
五、工作职责
市医疗保障局主要负责内外统筹协调，重大问题决策等组织管理工作；完成本地化实施目标规划制定；开展本地专家管理办法制定，组织专家成员评定、推荐等。
专家委员会和执行专业决策组主要完成组织专家（临床、医保、医务、统计、信息、病案、财务等专业）参与制定本地化实施政策、路径和规范；参与本地医疗机构在用编码版本与医保版本疾病诊断编码和手术操作编码映射与审核工作；参与特殊病例评审、分组付费结果评估等。
财政部门负责DIP试点工作的经费及专项费用的预算、审核、决算，确保海东市DIP试点工作地方配套资金到位，工作顺利推进。
卫生健康部门负责配合医保部门协调辖区内定点医疗机构上传病案首页，规范并收集医疗机构上传的病案首页。协调医疗机构与专家进行诊断编码、手术/操作编码的映射工作并负责维护映射结果；
医疗机构根据海东市医疗保障局制定的病案首页上传标准，在患者出院后及时上传病案首页。并协助进行诊断编码、手术/操作编码映射工作；专家协助进行诊断编码、手术/操作编码映射工作。
六、有关要求
（一）高度重视试点工作。按病种分值付费是深化改革的重要内容。各地区和有关单位要深刻领会此项工作的重大意义，加强组织领导，全力支持并相互配合，保证试点工作平稳有序进行。
（二）精心组织抓好落实。各地区和有关单位要认真组织实施，健全工作机制，细化工作职责，完善配套措施，做好试点工作的同时，保证医疗服务安全和医疗服务质量。
（三）加强舆论宣传引导。各地区和有关部门要正确引导和宣传支付方式改革的目的，使试点医疗机构、参保人员理解并支持按病种分值付费工作，营造良好的舆论氛围和社会环境。
